Em resumo: não. Azoospermia precisa ser confirmada e classificada. Na obstrutiva, uma punção simples (PESA/TESA) ou a reversão de vasectomia costumam resolver. A micro-TESE fica para a não obstrutiva, depois de afastar causas reversíveis e avaliar a genética.
Azoospermia e micro-TESE são termos que assustam porque costumam aparecer quando o espermograma informa ausência de espermatozoides no ejaculado. Mas uma coisa não leva automaticamente à outra. Azoospermia é um achado laboratorial que precisa ser confirmado e classificado. Micro-TESE é uma técnica cirúrgica de busca de espermatozoides dentro do testículo, geralmente discutida em situações específicas, principalmente na azoospermia não obstrutiva.
O que é azoospermia?
Azoospermia significa ausência de espermatozoides no sêmen avaliado. Pelas diretrizes AUA/ASRM, o diagnóstico exige cuidado técnico: não basta uma leitura rápida da amostra, e a avaliação deve considerar centrifugação do material e análise do sedimento quando indicada. O manual da Organização Mundial da Saúde para exame seminal, 6ª edição, padroniza procedimentos laboratoriais para tornar os resultados mais comparáveis.
Em geral, o primeiro passo é repetir ou confirmar o espermograma em laboratório confiável, revisar tempo de abstinência, coleta completa, doenças recentes, medicamentos, uso de testosterona ou anabolizantes, cirurgias, infecções e histórico de fertilidade. Em paralelo, o médico pode avaliar volume testicular, canais deferentes, sinais hormonais e exames como FSH, LH, testosterona, cariótipo e microdeleções do cromossomo Y, quando houver indicação.
Qual é a diferença entre obstrutiva e não obstrutiva?
A azoospermia obstrutiva ocorre quando há produção de espermatozoides, mas eles não chegam ao ejaculado por bloqueio no trajeto. Isso pode acontecer após vasectomia, ausência congênita dos ductos deferentes, cirurgias, infecções ou obstrução dos ductos ejaculatórios. Nesses casos, a estratégia pode envolver reversão de vasectomia ou outra reconstrução microcirúrgica, que permite tentar gravidez natural, ou a captação de espermatozoides por punção, como PESA ou TESA, para uso em FIV/ICSI.
Na azoospermia não obstrutiva, o problema principal é a produção muito reduzida ou ausente dentro do testículo. A investigação tenta entender se há causa genética, hormonal, medicamentosa, testicular ou outra condição tratável. Essa distinção muda muito a conversa. Por isso, pular direto para cirurgia sem classificar o tipo de azoospermia pode levar a decisões apressadas.
O tema se conecta com a avaliação global da infertilidade masculina. Ele também pode cruzar com alterações como varicocele, abordada também na página de Cirurgias, embora a presença de varicocele não signifique, por si só, que a cirurgia seja a melhor etapa.
Quais são as formas de obter espermatozoides?
A micro-TESE é uma entre várias técnicas, e a escolha depende do tipo de azoospermia:
- PESA: punção do epidídimo com agulha fina, sob anestesia local, em ambiente ambulatorial. É uma opção na azoospermia obstrutiva, como após vasectomia.
- TESA: punção do testículo com agulha. Usada na obstrutiva quando a PESA não rende e em casos selecionados de não obstrutiva.
- MESA: aspiração do epidídimo com microscopia, geralmente combinada à reconstrução do trato reprodutivo.
- TESE convencional: biópsia aberta do testículo, sem microscopia.
- Micro-TESE: biópsia aberta com microscopia, para procurar focos de produção no testículo. É a técnica indicada na azoospermia não obstrutiva.
Na obstrutiva, os espermatozoides são encontrados na maioria dos casos com punção simples, e a cirurgia aberta raramente é necessária. Na não obstrutiva, a micro-TESE encontra espermatozoides em cerca de metade dos homens, dependendo da causa. Quando há dúvida sobre o tipo, a equipe pode começar por punção e converter para biópsia no mesmo tempo, conforme o que o laboratório encontra. Veja as técnicas na página de Cirurgias.
O que é micro-TESE?
Micro-TESE é a microdissecção testicular para extração de espermatozoides. O procedimento é feito em centro cirúrgico, com uso de microscópio, para procurar áreas do testículo que ainda possam ter produção focal. Quando espermatozoides são encontrados, eles geralmente são usados em conjunto com fertilização in vitro e ICSI, porque não voltam espontaneamente ao ejaculado em quantidade suficiente para tentativas naturais.
Na azoospermia não obstrutiva, a micro-TESE costuma ser preferida à retirada testicular convencional quando a meta é busca cirúrgica de espermatozoides, porque permite exploração mais dirigida do tecido. Mesmo assim, não é garantia de encontrar espermatozoides. Uma revisão de 2021 resume que os resultados variam conforme causa, achados genéticos, histologia, experiência da equipe e contexto do casal.
O procedimento é feito sob anestesia, dura em geral de 1 a 3 horas conforme a extensão da busca, e o paciente costuma ir para casa no mesmo dia. A recuperação envolve repouso relativo por alguns dias e retorno às atividades habituais em cerca de uma semana. O material encontrado pode ser usado a fresco, no mesmo dia da coleta de óvulos da parceira, ou congelado para uso posterior. Conheça a micro-TESE e outras cirurgias disponíveis.
Micro-TESE e TESE convencional: qual a diferença?
O “micro” do nome significa microscópio cirúrgico. Na micro-TESE, o testículo é aberto e examinado com aumento de 15 a 25 vezes, o que permite identificar os túbulos mais dilatados, onde é mais provável haver produção, e retirar apenas eles. Na TESE convencional, são feitas biópsias às cegas, sem aumento, retirando fragmentos maiores de tecido.
Essa diferença não é detalhe. Uma meta-análise publicada na Fertility and Sterility, com 15 estudos e quase 1.900 pacientes com azoospermia não obstrutiva, mostrou que a micro-TESE teve 1,5 vez mais chance de encontrar espermatozoides do que a TESE convencional, e que a TESE convencional teve o dobro da chance da punção com agulha (TESA). A micro-TESE também retira menos tecido e busca preservar melhor a produção de testosterona.
Nem todos os centros no Brasil dispõem de microscópio cirúrgico e de equipe treinada em microcirurgia, e alguns chamam de micro-TESE procedimentos feitos sem microscópio. Vale perguntar, antes de operar, se o procedimento será feito com microscópio e quem vai realizá-lo. É por isso que as diretrizes AUA/ASRM recomendam a micro-TESE, e não a biópsia convencional, quando a indicação é busca cirúrgica na azoospermia não obstrutiva.
O que dizem as diretrizes
A diretriz AUA/ASRM recomenda que homens com azoospermia tenham avaliação para diferenciar obstrução de falha de produção. Ela orienta investigação genética em cenários como azoospermia ou oligozoospermia grave com sinais de produção testicular comprometida, porque alguns resultados mudam aconselhamento e conduta. A mesma diretriz afirma que, em homens com azoospermia não obstrutiva submetidos à busca cirúrgica de espermatozoides, a micro-TESE deve ser realizada.
Para azoospermia obstrutiva, as opções são diferentes: pode haver reconstrução do trato reprodutivo ou captação de espermatozoides no epidídimo ou testículo para uso em reprodução assistida. A diretriz também alerta que varicocelectomia antes de busca cirúrgica em azoospermia tem evidência limitada e deve ser discutida com cautela.
No Brasil, a Resolução CFM nº 2.320/2022 regula a reprodução assistida e prevê o uso de sêmen de doador, de forma anônima e sem caráter comercial, quando não há espermatozoides próprios ou o casal opta por essa via.
Quando a micro-TESE pode ser considerada?
Ela pode ser considerada quando há azoospermia não obstrutiva confirmada, desejo de tentar obter espermatozoides próprios para FIV/ICSI e ausência de contraindicação clara. Antes disso, é importante revisar causas reversíveis. Uso de testosterona ou anabolizantes suprime a produção espermática; após a suspensão, a recuperação pode levar de 6 a 12 meses e, em alguns casos, ser acelerada com medicação. No hipogonadismo hipogonadotrófico, em que a hipófise não estimula o testículo, o tratamento com gonadotrofinas pode restabelecer a produção sem cirurgia. Por isso, os exames hormonais vêm antes de qualquer decisão cirúrgica.
Também é essencial discutir o momento do procedimento em relação à estimulação ovariana da parceira, se houver parceira feminina. Em alguns casos, a equipe pode planejar micro-TESE no mesmo período da coleta de óvulos; em outros, pode preferir tentativa prévia com congelamento do material encontrado. A escolha envolve logística, chance estimada, custos, laboratório de reprodução e tolerância do casal ao risco de não encontrar espermatozoides.
Quais limites precisam ficar claros?
O principal limite é que micro-TESE não promete recuperação. Mesmo com técnica adequada, pode não haver espermatozoides disponíveis. Além disso, encontrar espermatozoides não garante embrião, gravidez ou nascimento. O resultado final depende também dos óvulos, do laboratório, dos embriões, do útero, da idade da parceira quando houver parceira feminina e de outros fatores clínicos.
Outro limite é o aconselhamento genético. Algumas alterações, como determinadas microdeleções do cromossomo Y, podem reduzir muito a chance de encontrar espermatozoides e também têm implicações para descendentes masculinos quando a reprodução com gameta próprio é possível. Por isso, exames genéticos não são burocracia: podem evitar procedimentos pouco úteis ou preparar melhor a decisão.
Os exames genéticos ajudam a estimar a chance antes de operar. Em homens com microdeleções completas das regiões AZFa ou AZFb do cromossomo Y, a chance de encontrar espermatozoides é praticamente nula, e a micro-TESE não costuma ser indicada. Na microdeleção AZFc e na síndrome de Klinefelter, a recuperação é possível em cerca de metade dos casos. Quando não há espermatozoides, ou quando o casal prefere não seguir por esse caminho, as alternativas são o uso de sêmen de doador, previsto nas normas do CFM, e a adoção. Essa conversa deve acontecer antes da cirurgia, não depois.
Quando procurar avaliação
Homens com espermograma mostrando ausência de espermatozoides devem procurar avaliação especializada antes de assumir que o único caminho é a micro-TESE. A investigação pode confirmar o achado, separar azoospermia obstrutiva de não obstrutiva, identificar fatores reversíveis e alinhar possibilidades com a parceira ou parceiro, quando houver.
Também vale buscar avaliação quando há histórico de vasectomia, cirurgia inguinal ou escrotal, infecções, testículos pequenos, criptorquidia, uso de testosterona, quimioterapia, radioterapia, baixa libido, disfunção sexual ou infertilidade do casal. A indicação depende da avaliação individual, e a conversa deve ser franca sobre chances, incertezas e alternativas.
Perguntas frequentes
Um espermograma zerado fecha diagnóstico?
Não sozinho. O achado deve ser confirmado com técnica adequada, revisão da coleta e, em geral, nova avaliação laboratorial e clínica.
Toda azoospermia é igual?
Não. A distinção entre obstrutiva e não obstrutiva muda investigação, tratamento possível e papel da micro-TESE.
Micro-TESE garante encontrar espermatozoides?
Não. Ela pode aumentar a chance de busca em alguns casos de azoospermia não obstrutiva, mas não garante recuperação nem gravidez.
Varicocele deve ser operada antes?
Depende. Em azoospermia, as diretrizes apontam evidência limitada para varicocelectomia antes de busca cirúrgica; a decisão precisa ser individualizada.
Se houver espermatozoide na micro-TESE, a gravidez é certa?
Não. O espermatozoide recuperado é apenas uma etapa. Embrião, implantação, idade dos óvulos e outros fatores também influenciam o resultado.
Qual a diferença entre PESA, TESA e micro-TESE?
PESA e TESA são punções com agulha, do epidídimo e do testículo, feitas com anestesia local e indicadas sobretudo na azoospermia obstrutiva. A micro-TESE é uma cirurgia com microscópio, para procurar focos de produção na azoospermia não obstrutiva.
Micro-TESE e TESE são a mesma coisa?
Não. A micro-TESE usa microscópio cirúrgico para localizar as áreas com produção e tem maior chance de recuperação na azoospermia não obstrutiva. A TESE convencional é uma biópsia sem aumento. Pergunte ao seu médico qual técnica será usada.
Se a micro-TESE não encontrar espermatozoides, quais são as alternativas?
Dependendo dos objetivos do casal, podem ser discutidos o uso de sêmen de doador ou a adoção. Essa conversa deve acontecer antes do procedimento, para que as possibilidades e os limites de cada caminho estejam claros.
Referências
- Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, et al. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I. Fertil Steril. 2021;115(1):54-61. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.11.015
- Schlegel PN, Sigman M, Collura B, De Jonge CJ, Eisenberg ML, Lamb DJ, et al. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part II. Fertil Steril. 2021;115(1):62-69. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2020.11.016
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- Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.320/2022: normas éticas para utilização de técnicas de reprodução assistida. 2022. https://portal.cfm.org.br/noticias/cfm-publica-atualizacao-das-regras-para-reproducao-assistida-no-brasil
Dr. Igor Faria Dutra – Médico, CRM-RJ 52.87111-7 | RQE 29693. Conteúdo informativo; não substitui consulta médica.
- Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015;104(5):1099-1103. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.07.1136
