A Organização Mundial da Saúde, no manual de 2021, incorporou a análise de fragmentação ao conjunto de exames do sêmen, reconhecendo sua relevância clínica. Em resumo: não é um exame para todos os casais, mas é um exame que muda decisão para quem tem uma pergunta que o espermograma não responde. A interpretação deve considerar idade da parceira, tempo de tentativa, espermograma, varicocele, hábitos, doenças, medicamentos e tratamentos já realizados.
O que é fragmentação do DNA espermático?
Fragmentação do DNA espermático significa quebra ou dano no DNA carregado pelo espermatozoide. Esse DNA participa diretamente do desenvolvimento inicial do embrião: após a fecundação, o genoma paterno é ativado e um DNA lesado pode comprometer a formação do embrião, a implantação e a continuidade da gestação.
O espermatozoide é uma célula peculiar: tem capacidade de reparo quase nula. Uma lesão que ele carrega só pode ser corrigida pelo oócito, e essa capacidade cai com a idade da mulher. Por isso o mesmo índice de fragmentação pode ter peso diferente dependendo da parceira.
O exame não substitui a avaliação básica. História clínica, exame físico e espermograma continuam sendo o ponto de partida, como recomendam as diretrizes AUA/ASRM. A fragmentação entra no passo seguinte, respondendo a uma pergunta que o espermograma sozinho não responde: a qualidade do que está sendo entregue ao embrião.
O que a evidência mostra?
A fragmentação elevada se associa a pior resultado reprodutivo em praticamente todos os cenários estudados, e em alguns deles o exame muda a conduta.
- Abortamento: homens com fragmentação elevada têm cerca de o dobro de risco de perda gestacional após FIV/ICSI (Robinson et al., Human Reproduction, 2012). Parceiros de casais com perdas gestacionais recorrentes apresentam índices significativamente mais altos do que os de casais férteis (McQueen et al., Fertility and Sterility, 2019; Tan et al., RBMO, 2019).
- Gravidez em reprodução assistida: fragmentação alta reduz a taxa de gravidez clínica tanto em FIV convencional quanto em ICSI (Simon et al., Asian Journal of Andrology, 2017, metanálise com mais de 8.000 ciclos).
- Gravidez natural e inseminação: índices elevados se associam a menor chance de gestação espontânea e após inseminação intrauterina, mesmo com espermograma dentro da normalidade (Ribas-Maynou et al., 2021).
- Muda conduta: quando a fragmentação é alta e persistente, o uso de espermatozoide testicular na ICSI aumenta gravidez clínica e nascidos vivos e reduz abortamento em comparação ao espermatozoide ejaculado (Esteves et al., Fertility and Sterility, 2017). A correção da varicocele reduz a fragmentação e melhora os resultados reprodutivos (Roque e Esteves, Asian Journal of Andrology, 2018).
- Recomendação prática: o guideline clínico de Agarwal et al. (World Journal of Men's Health, 2020) e as recomendações de Esteves et al. (Andrologia, 2021) indicam o exame em varicocele, infertilidade inexplicada, falha de inseminação, falha de FIV/ICSI, perdas gestacionais e exposição a fatores de risco como tabagismo, calor, obesidade e idade paterna avançada.
Ou seja: o exame não é para todos. É para quem tem uma pergunta que o espermograma não responde — e, nesses casos, ele muda decisão.
Quando o exame está indicado ?
O exame está indicado sempre que há um motivo clínico claro para investigar a qualidade do DNA, e esses motivos são mais frequentes do que parece:
- Perdas gestacionais recorrentes, espontâneas ou após reprodução assistida
- Falhas repetidas de FIV/ICSI, especialmente com embriões de má qualidade ou falha de implantação sem causa feminina identificada
- Falha de inseminação intrauterina
- Infertilidade sem explicação após a avaliação inicial do casal
- Varicocele clínica, sobretudo quando o espermograma está alterado ou há dúvida sobre operar
- Exposição a fatores modificáveis: tabagismo, calor testicular frequente, obesidade, inflamação ou infecção genital, uso de anabolizantes e de algumas medicações
- Idade paterna avançada
- Antes de congelar sêmen ou de iniciar um ciclo caro, quando se quer escolher a melhor estratégia
Se a dúvida principal for a leitura do espermograma, vale começar por conteúdos como Varicocele e espermograma: quando operar?. Se houver ausência de espermatozoides no ejaculado, a discussão é outra, como em Azoospermia sempre exige micro-TESE?.
O espermograma normal descarta esse problema?
Não. Um espermograma avalia concentração, motilidade, morfologia e outros dados seminais, mas não mede a integridade do DNA. Estudos mostram que uma parcela relevante dos homens com espermograma normal apresenta fragmentação elevada — e esse grupo costuma aparecer justamente nos casais com infertilidade "sem explicação" e nas perdas recorrentes.
Foi por isso que a OMS, na 6ª edição do manual laboratorial (2021), incluiu a fragmentação do DNA entre os exames estendidos do sêmen: testes que vão além da análise básica e ampliam a caracterização do homem infértil. É um reconhecimento de que o espermograma, sozinho, deixa parte da história de fora.
Se a dúvida principal for a leitura do espermograma, vale começar por Varicocele e espermograma: quando operar?. Se houver ausência de espermatozoides no ejaculado, a discussão é outra, como em Azoospermia sempre exige micro-TESE?
O que dizem as diretrizes?
As principais entidades reconhecem o exame como ferramenta válida da avaliação masculina, cada uma com seu grau de ênfase:
- OMS (2021): incorporou a fragmentação do DNA ao manual laboratorial como exame estendido do sêmen, com descrição dos métodos e de seus princípios.
- ESHRE (2022), diretriz de perdas gestacionais recorrentes: permite considerar a avaliação de fragmentação do DNA espermático em casais com perdas repetidas, para fins explicativos.
- EAU, diretriz de saúde sexual e reprodutiva: contempla o exame em homens de casais com perdas gestacionais recorrentes e na infertilidade inexplicada.
- AUA/ASRM (2020, atualizada em 2024): recomenda considerar o exame em homens de casais com perdas gestacionais recorrentes. Não o indica como triagem universal na avaliação inicial — o que está correto e protege o paciente de exame desnecessário.
- Guidelines de prática clínica em andrologia (Agarwal et al., 2020; Esteves et al., 2021): ampliam as indicações para varicocele, infertilidade inexplicada, falhas de inseminação e de FIV/ICSI e fatores de risco modificáveis.
O ponto em comum é claro: o exame não é de rotina para todos, mas é parte legítima da investigação quando há pergunta clínica. A divergência entre as diretrizes está em quão cedo pedir, não em se vale pedir.
Consenso Brasileiro sobre Fragmentação do DNA Espermático
No Brasil, o tema está em fase de consolidação. O Grupo Nacional de Reprodução Humana da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), do qual faço parte, está conduzindo o Consenso Brasileiro sobre Fragmentação do DNA Espermático por metodologia Delphi, com um painel de 30 especialistas.
O consenso cobre as perguntas que mais geram dúvida na prática: em quais situações pedir (casal infértil, infertilidade inexplicada, perdas gestacionais, falhas em reprodução assistida, varicocele, fatores de risco), qual método usar (TUNEL, SCSA, SCD, Comet), quais pontos de corte adotar, como padronizar as variáveis pré-analíticas (abstinência, transporte, congelamento, repetição) e qual o valor prognóstico do resultado para gestação natural, inseminação, FIV e ICSI.
O objetivo é dar ao médico brasileiro uma orientação clara sobre quando pedir, como interpretar e o que fazer com o resultado.
Fita simples x fita dupla: por que o tipo de lesão importa
Nem toda fragmentação é igual. Existem dois tipos de quebra no DNA do espermatozoide, com causas e consequências diferentes:
- Quebra de fita simples (SSB): a mais comum, geralmente causada por estresse oxidativo — varicocele, inflamação, tabagismo, calor, obesidade, idade. O oócito tem alguma capacidade de reparar esse tipo de lesão. É a fragmentação que responde melhor ao tratamento da causa, à mudança de hábitos e, em casos selecionados, a antioxidantes.
- Quebra de fita dupla (DSB): lesão mais grave, de reparo mais difícil e sujeito a erro. Está associada a falha de implantação, atraso no desenvolvimento embrionário e abortamento, inclusive em casais com perdas recorrentes e espermograma normal (Ribas-Maynou et al., 2012; Casanovas et al., Fertility and Sterility, 2019). Responde pouco a antioxidantes e pode exigir mudança de estratégia reprodutiva.
Os métodos não medem a mesma coisa
- TUNEL — marca diretamente as extremidades livres do DNA e mede as quebras totais, de fita simples e dupla, sem diferenciá-las. Método direto, amplamente usado.
- SCSA — mede a suscetibilidade do DNA à desnaturação em meio ácido por citometria de fluxo. Avaliação indireta, bem padronizada, com grande base de dados e ponto de corte próprio (DFI).
- SCD / Halosperm — avalia a dispersão da cromatina após desnaturação. Indireto, simples e barato, mais dependente do observador.
- Comet alcalino — mede a migração do DNA em eletroforese após desnaturação. Detecta fita simples e dupla, com alta sensibilidade.
- Comet neutro — mede a migração do DNA sem desnaturação. É o único método que isola a quebra de fita dupla.
Por isso os pontos de corte variam entre técnicas. Um resultado de "30%" no SCSA não equivale a "30%" no TUNEL ou no SCD, e comparar laudos de laboratórios diferentes exige saber qual método foi usado. Quando a pergunta clínica é perda gestacional ou falha de implantação, saber se a lesão é de fita dupla acrescenta informação que o índice total não dá.
Qualidade do laboratório que realiza o espermograma faz diferença?
A fragmentação é um exame sensível à técnica, e um laudo só vale o que o laboratório vale. Antes de confiar em um resultado, vale checar:
- Método validado e identificado no laudo, com o ponto de corte usado
- Controle de qualidade interno e variabilidade conhecida entre análises
- Abstinência padronizada, idealmente de 2 a 3 dias — abstinências longas elevam artificialmente a fragmentação
- Processamento rápido após a coleta; o tempo entre coleta e análise altera o resultado
- Laboratório com experiência em andrologia, não apenas em análise clínica geral
Exame mal feito gera número — não informação.
Resultado alterado: o que fazer?
Um resultado alterado abre um caminho de conduta — não define sozinho uma cirurgia ou uma mudança de técnica, mas raramente deixa o plano como estava. A sequência costuma ser:
- Procurar a causa. Varicocele palpável, infecção ou inflamação genital, tabagismo, exposição a calor, obesidade, sono ruim, uso de anabolizantes, algumas medicações e abstinência inadequada antes da coleta.
- Tratar o que é tratável. Correção da varicocele, tratamento de infecção, mudança de hábitos. Em muitos casos a fragmentação cai e o casal volta a ter chance natural ou com técnicas mais simples.
- Repetir o exame no tempo certo. A produção de espermatozoides leva cerca de 70 a 90 dias; a repetição é planejada após esse intervalo.
- Ajustar a estratégia reprodutiva quando a fragmentação persiste. Isso pode significar encurtar o caminho para ICSI, considerar a coleta de espermatozoide testicular ou técnicas de seleção espermática.
O que não é adequado é transformar um número isolado em promessa de sucesso ou em indicação automática de procedimento.
Quando procurar avaliação
Procure avaliação com especialista em reprodução masculina quando o casal tenta engravidar há 12 meses sem sucesso, ou há 6 meses se a parceira tem 35 anos ou mais. Antecipe a avaliação diante de perdas gestacionais recorrentes, espermograma alterado, varicocele conhecida, histórico de cirurgia testicular, quimioterapia, uso de anabolizantes, infecções genitais importantes ou falhas em tratamentos anteriores.
A consulta é o momento de decidir se a fragmentação do DNA espermático acrescenta informação e, se sim, qual método pedir. Bem indicada, ela orienta a decisão; mal indicada, acrescenta apenas ruído.
Perguntas frequentes
Fragmentação alta impede gravidez natural?
Não impede, mas reduz a chance e aumenta o risco de perda gestacional. A chance real depende do conjunto do casal: idade da parceira, espermograma, causa da fragmentação e tipo de lesão.
O exame substitui o espermograma?
Não. O espermograma continua sendo o centro da avaliação inicial. A fragmentação é um exame complementar, pedido quando há pergunta clínica que o espermograma não responde — e nesses casos ele pode ser decisivo.
Varicocele pode aumentar fragmentação do DNA?
Sim. A varicocele clínica é uma das causas mais bem documentadas de fragmentação por estresse oxidativo, e a correção cirúrgica reduz os índices na maioria dos estudos. A fragmentação elevada é hoje um dos argumentos a favor de operar quando há dúvida.
Antioxidantes resolvem fragmentação alta?
Depende do tipo de lesão. A quebra de fita simples, de origem oxidativa, pode responder a antioxidantes e sobretudo à correção da causa. A quebra de fita dupla responde pouco. Suplemento nunca substitui a investigação dos fatores corrigíveis.
Quando repetir o teste faz sentido?
Após tratar um fator modificável ou corrigir uma condição identificada, respeitando o ciclo de produção espermática (cerca de 70 a 90 dias). Também quando há dúvida sobre a coleta ou sobre o método usado. A repetição é planejada pelo médico, não feita de imediato.
Qualquer laboratório faz o exxame?
Tecnicamente sim, mas o resultado depende do método, da padronização e da experiência da equipe. Prefira laboratórios de andrologia com método validado e ponto de corte declarado no laudo.
Referências
- World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, 6th ed. Geneva: WHO; 2021. https://www.who.int/publications/i/item/9789240030787
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- Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline. American Urological Association; amended 2024. https://www.auanet.org/documents/Guidelines/PDF/2024%20Guidelines/Male%20Infertility%20Unabridged%20Final.pdf
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Dr. Igor Faria Dutra – Médico, CRM-RJ 52.87111-7 | RQE 29693. Membro do Grupo Nacional de Reprodução Humana da SBU. Conteúdo informativo; não substitui consulta médica.
Dr. Igor Faria Dutra – Médico, CRM-RJ 52.87111-7 | RQE 29693. Conteúdo informativo; não substitui consulta médica.
